很多抑郁患者同时存在显著的焦虑症状。DSM-5充分认识到这一现象的临床意义，为抑郁发作增加了「伴焦虑性痛苦」（anxious distress）的标注。

日前，多位专家围绕抑郁症伴焦虑症状的流行病学、临床特征、筛查及治疗进行了探讨，原文于11月28日发表于J Clin Psychiatry。以下为上半部分，即流行病学、诊断、危害及筛查评估。

一、患病率

数据显示，抑郁症患者中伴焦虑症状者占40%-60%。荷兰抑郁焦虑研究（NESDA）中，满足DSM-5伴焦虑性痛苦的抑郁症患者比例为54%。Zimmerman等针对精神科门诊患者开展的研究中，这一比例更高，达78%。

此外，初级保健机构的抑郁症患者伴焦虑症状的比例高于精神专科。

二、诊断

抑郁症合并哪些症状可被视为「伴焦虑性痛苦」？DSM-5中，针对抑郁症患者的这一标注不仅有助于医师识别这些患者，还可协助评估焦虑症状的严重度。例如，若重性抑郁发作患者在绝大部分时间内存在以下至少两个症状，则可使用「伴焦虑性痛苦」的标注，或被视为合并显著的焦虑症状：

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  感觉神经紧张或肌肉绷紧



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  感觉到不同寻常的不安



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  由于担忧而难以集中注意力



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  害怕一些可怕的事情将要发生



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  感觉失去对自我的控制

若不存在或仅存在其中1个症状，则视为无焦虑性痛苦；存在2、3及4-5个症状者分别视为伴轻度、中度及重度焦虑性痛苦；诊断重度焦虑性痛苦时，患者必须存在精神运动性激越。之所以需要鉴别焦虑症状的严重度，原因在于伴轻度焦虑与伴中重度焦虑的治疗原则存在差异。

临床中经常使用「抑郁焦虑状态」这一状态学诊断术语，但上升到疾病分类学诊断高度，两者单纯的并列关系对临床实践的指导价值有限。DSM-IV中，「混合性焦虑抑郁障碍」被划入需要进一步研究的疾病行列，但并非官方正式诊断。相比而言，「伴焦虑性痛苦」这一标注体现了强调维度及基于严重度的抑郁症诊疗理念。

三、临床表现

1. 时间进程

对于抑郁合并焦虑症状的患者而言，焦虑症状通常先于抑郁症状出现。例如，WHO世界精神卫生调查显示，68%的焦虑性抑郁患者先出现显著的焦虑症状，后出现抑郁症。NESDA研究中，57%的患者先出现焦虑，18%的患者先出现抑郁，25%的患者同时出现。先出现焦虑的抑郁症患者症状持续时间往往更长，首次起病年龄更小，恐惧性症状数量更多。

2. 患者特征

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  焦虑性抑郁在女性中更常见；相比于单身者，已婚、离异及寡居/鳏居者更常见。



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  相比于无显著焦虑症状的抑郁症患者（下同），焦虑性抑郁患者的教育水平更低，无业比例更高。



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  针对NESDA研究的数据分析进一步显示，焦虑性抑郁患者的神经质得分更高，外倾性、宜人性及尽责性得分更低。



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  焦虑性抑郁患者遭遇童年期创伤（如情感忽视或心理虐待）的比例更高。



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  焦虑性抑郁患者的抑郁症发病年龄可能更早。

3. 治疗应答及缓解率

表1 焦虑性抑郁及无显著焦虑症状的抑郁症患者的累积无应答率

相比于无显著焦虑症状者，焦虑性抑郁患者总体更难治，抑郁症状更严重，对治疗的应答更差。焦虑性抑郁患者产生治疗应答所需要的时间更长，如表1，专家估计较无焦虑症状者长2-4周，同时临床治愈所需要的时间也更长。

大部分研究显示，焦虑性抑郁患者的治愈率更低。针对149名来自NESDA研究的抑郁症患者的研究显示，经过2年的抗抑郁药足量足疗程治疗，伴焦虑性痛苦者仍满足抑郁症诊断标准的比例高达43.2%，而无焦虑症状者仅为21.3%；这一标注针对治愈率的预测效力高于DSM-IV中的焦虑障碍。此外，这一标注还可预测随访1年及2年时的抑郁严重度。

此外，焦虑症状本身也容易残留。Romera等发现，经过3周的抗抑郁药治疗，78.2%的患者残留焦虑症状。

四、诊疗不足的后果

1. 对家人的影响

若未得到充分的诊疗，抑郁焦虑症状不仅影响患者本人，同时也严重影响患者的家人。STAR*D-child研究中，母亲抑郁症状的有效治疗与其子女症状的减轻及得到适宜的诊断显著相关，且呈现量效关系；母亲的抑郁症状越是迁延不愈，其子女的精神状况也越不理想。

Michael E.Thase博士指出，为了孩子的健康，患者也不能讳疾忌医。