慢病管理是一个综合性的复杂系统，其中既涉及到社会化医疗体系建设，需要对慢病管理进行宏观上的规划布局，又需要针对具体慢病患者进行技术性、可得性和持续性的干预管理，需要患者积极配合，并实现可持续的跟踪治疗。综合来看，任何一个慢病管理体系都需要有针对性的解决三大挑战：一是慢病服务的可持续性；二是慢病信息的完整性；三是慢病支付的可行性。

慢病管理服务的可持续性

慢病管理需要围绕慢病患者，构建包括日常照护、专家诊疗、药物干预、养护结合、康复保健、重急防护等一个系统性的慢病系统，而这些医疗资源和服务都由不同的医疗机构或医生提供，这就使慢病管理面临医疗服务碎片化的问题。慢病管理既需要对慢病患者进行日常疾病管理，又要建立一个机制，可以调动其他医疗系统资源，为慢病患者提供综合性专业性的服务。但是通常的社会医疗体系则是割裂的和碎片化的，大型医疗机构、专业医疗机构与社区医疗机构之间缺乏医疗服务协调，慢病管理的可持续性面临挑战。也就是说，慢病管理需要一个组织机制，提供调动相关医疗资源的能力，以提高医疗服务的可持续性。

以美国为例，自20世纪70年代，美国即在整合医疗方面进行诸多探索，如管理式卫生保健（Health Maintenance Organization,HMO），整合服务提供系统（Integrated Delivery System, IDS）。其中在慢病管理领域，影响比较大的是以病人为中心的家庭医疗模式（The Patient-centered Medical Home,PCMH）。

PCMH是基于初级医疗保健和多学科合作的团队服务，以患者为中心，提供预防、诊疗、慢病管理以及心理疾病服务等综合医疗保健服务。虽然PCMH是基于初级卫生医疗系统的模式，但是还是与全科医生模式有些区别，即使患者的选择没有完全遵从医生意见，也不会受到费用报销政策等相关制约。PCMH已经在美国至少30个州近50个项目中开展，影响范围日益扩大。

慢病医疗信息的完整性

医疗信息的碎片化来自于医疗资源分布的碎片化。在通过建立机制，整合医疗资源进行慢病管理的同时，需要同时提高慢病管理的医疗信息化水平。完整的医疗信息将会是实现慢病可持续管理的重要技术基础。

实际上，医疗信息完整性的问题不单单在慢病管理中有重要意义，在医疗信息化发展过程中，也是一个棘手的难题。

医疗信息的完整性，从另一个角度讲，即是医疗信息的“互操作性”（Interoperability），是指两个或多个不同医疗组织体的信息系统网络之间，按照事先签署的协议，彼此就特定的任务交换并使用数据的过程和能力。

医疗信息的破碎性在美国也是个难题。一方面美国的医疗服务及相关产业部门呈现高度的私营化，医疗信息数据先天即带有分散化、多头化的特点；另一方面，市场化的医疗服务体系，天然的促进医疗服务机构对自我产生的医疗信息进行保护和封锁，单纯依靠市场是很难解决医疗信息互操作性的问题的。

美国解决上述问题的传统做法是希望依靠市场化力量进行资产合并、兼并和收购，通过业务联盟来打破信息界限，但组织规模的限度和反垄断法导致这种方式面临实际操作上的难处。

目前美国正通过国家力量，推动和引导这一轮的医疗信息互操作性改革。美国主要通过两个手段解决互操作性的难题，一是建立基础信息系统，目前NHIN（NationalHealth Information Network）架构得以基本建构完毕；二是完善可互操作的规则和标准。随后政府在促进医疗信息互操作性领域逐步退出，可互操作性的医疗信息商业化模式正在发展壮大，相应的慢病医疗信息的完整性问题将得到较大程度改善。

同样的，我国也面临医疗信息碎片化的问题。从各地的慢病医疗信息化实践来看，我国解决慢病信息完整性的问题主要是基于医院信息系统（HIS）和基于区域医疗信息系统两种类型。

一种类型是基于区域内某一个或几个大型三甲医院，构建区域慢病管理系统。如解放军309医院的慢病管理信息系统，即是依托了医院自身的“干休所—疗养院—体系医院”系统，在慢病管理信息系统上实现“老干部电子健康档案”、“家庭监护终端”、“定期健康体检”、“适时健康教育”和“慢病门户网站”等多个平台的集成，构建了一个区域慢病医疗信息网络；

另一种是基于区域的慢病管理平台，它集成了区域内各大医疗机构的信息系统，包括社区医疗服务站和重要三甲医院，并根据慢病情况建立数据库和规则库，以支撑区域内开展慢病相关管理服务。

慢病支付确保商业模式的可行性

慢病管理对于降低全社会医疗费用支出具备重要的意义，有研究显示，在健康管理方面1元的投入，可以减少3—6元的医疗费用开支。如何设计支付方式，保障慢病管理机构的利益，确保慢病管理的商业模式的可行性，就成为一个重要的问题。

国外的慢病管理多由医疗保险公司组织，主要目的是为了减少参保人患病的风险，从而减少医疗赔付。通过增加对可预防疾病的慢病管理投入，可大幅降低医疗费用支出。保险公司通过内部支付的补偿设计，主动参与到了患者的慢病管理，是慢病管理市场中一个重要的市场化参与力量。

美国在慢病管理支付方式方面也在不断创新。ACO（Accountablecare organization）和PCMH都包含了支付方式的改革。他们建立医疗照顾资金结余共享项目，在慢病管理组织达到规定标准的前提下，如果有项目资金结余，则可分享结余资金，如果出现赤字，也要共同分担。这就让慢病管理的服务方承担一定的财务责任，激发其慢病管理控制医疗支出的主动性。

我国目前的政府医保已经看到了区域慢病管理的重要性，但在政策上还没有改变和突破。按照目前医保资金的使用情况，完全可以划出部分比例用于参保人慢病管理，进而减少总体医疗费用支出。我国慢病管理的支付模式还有待进一步的创新。