供职于一家著名会计师事务所的赵松（化名）盘算着，十一假期后，将一日三餐减为两餐，“不知道这样坚持到年底，能不能让脂肪肝转好？”

　　促使他做出这种改变的，是不久之前的一次饭局，到场的六位男性中，有五位都在35岁以上，无一例外都具有血糖高、血脂高、血压高等慢性病征兆。最年轻的赵松32岁，也患有重度脂肪肝，还伴有脲酸偏高。

　　赵松只是中国3.05亿超重人群中一人而已。他身高179厘米，体重85公斤，身体质量指数（BMI）为26.5，超过了健康指数的上限24。超重者比一般人更容易患上心脑血管疾病、糖尿病等慢性病。

　　目前，中国已有2.6亿确诊的慢性病患者，约占总人口的19％。

　　卫生部部长陈竺形容，中国的慢性病全面高发，状若“井喷”。

　　卫生部疾病预防与控制局（下称卫生部疾控局）局长于竞进将中国慢性病发展状况进一步概括为“发病增长快，疾病负担重”。

　　目前，慢性病死亡占中国居民总死亡的构成已上升至85％，导致的疾病负担已占疾病总负担的70％。

　　慢性病，全称是慢性非传染性疾病，其特点为病程长，并可能导致患者功能衰弱或丧失。在中国，主要的慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。

　　正在急剧转型的中国社会，工业化和城镇化的速度与规模世所罕见。然而，快速的社会经济发展也加大了慢性病风险因素。

　　一方面，工业化付出了巨大的资源环境代价，环境污染问题严重；另一方面，消费结构升级，生活方式转变，虽然改善了卫生健康条件，但也同时带来了慢性病风险因素的流行，比如肥胖和超重。

　　再加之中国特有的因素：世界上最大的烟草生产和消费国；医疗资源的配置倾向于“只治不防”，重视医疗事业发展，而轻视人群健康等。这些因素叠加，致使公众遭受慢性病威胁。

　　面对严峻现实，中国正着手构筑慢性病防控体系，以期“尽快遏制慢性病高发态势”。然而，受限于现有体制和卫生资源配置格局，中国若想织起一张有效的防控网络，仍面临诸多挑战。

　　危险趋势

　　中国人死因前三位的恶性肿瘤、心脏病和脑血管疾病合计在城乡人群死因中所占比例都已超过60％

　　早在2011年，赵松就已被诊断为重度脂肪肝，赵松身边的“病友”比比皆是，“我老板患重度脂肪肝十几年了”。

　　而心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病以及糖尿病是世界卫生组织（WHO，下称世卫组织）和联合国所列出的四种主要慢性病。在因非传染性疾病死亡的人群中，约80％死于这四种疾病。

　　从死因构成看，中国的疾病谱自上世纪70年代起就开始转变，感染性疾病所占比例持续下降，慢性病所占的比例迅速上升。

　　进入21世纪之后，慢性病的蔓延更为迅猛。到2010年时，中国人死因前三位的恶性肿瘤、心脏病和脑血管疾病合计，在城乡人群死因中所占比例已超过60％。在城市，恶性肿瘤为第一死因，占26.33％；在农村则是脑血管病居首位，占23.37％。

　　根据各国常见死因的比较显示，中国脑血管疾病死亡率比美、英、法等国高4倍－5倍，比日本高3.5倍，亦高于同属发展中国家的印度；恶性肿瘤死亡率接近美、英、法，高于日本和印度；呼吸系统疾病死亡率高于各国；心脏病死亡率低于印度，接近美、英，明显高于日本和法国。

　　此外，中国慢性病呈现出“年轻化”的趋势。调查显示，有65％以上的劳动人口患慢性病，这个群体年龄段为男性16岁－60岁，女性16岁－55岁。69％的高血压和65％的糖尿病都发生在上述年龄段。

　　如此现实下，中国的慢性病防控却一直薄弱。即便是防控技术已经成熟的高血压也呈现出“三高”（患病率高、致残率高、死亡率高）和“三低”（知晓率低、管理率低、控制率低）特征。

　　中国的成人高血压患病率在2002年为18.8％，而专家根据局部监测数据，估计当前患病率在25％－30％；城市中成年人群的糖尿病患病率则从2002年的6.1％升至2010年的12.3％。

　　慢性病造成的疾病负担也随之日益沉重。

　　卫生部疾控局副局长雷正龙在2011年6月的一个慢性病论坛上透露，在2005年，慢性病已占疾病总负担的62％，约14762亿元；其中，恶性肿瘤占比最高，约20％；心脏病和脑血管病分别占16％和12％。当前，慢性病在疾病总负担中所占比例已经增至70％。

　　风险失控

　　中国的整体现状是，四个慢性病风险因素：烟草使用、缺乏运动、有害使用酒精以及不健康饮食全部高位运行

　　仅赵松一人身上就汇集了慢性病最主要的四大共同风险因素：烟草使用、缺乏运动、有害使用酒精以及不健康饮食。

　　心血管疾病（如冠心病和脑卒中）、癌症、慢性呼吸系统疾病（比如慢性阻塞性肺部疾病）以及糖尿病，是世卫组织和联合国所列的四种主要慢性病，约占所有非传染性疾病死亡的80％。如果上面的四种风险因素被消除，大约四分之三的心脏疾病、脑卒中和II型糖尿病以及40％的癌症将能够得到预防。

　　而中国的整体现状就是，四个慢性病风险因素全部高位运行，实际上处于失控的状态。于竞进就表示，“慢性病风险因素在人群中普遍存在，有超过3亿人吸烟；80％的人食用盐、油过量；18岁以上成人经常锻炼的比例不超过12％。”

　　一种普遍的观点是，慢性病是由个人行为造成的。全国慢性病专家咨询委员会主任委员李立明说：“我曾经陪卫生部领导去游说慢性病事宜,财政部的一位司长就明着说，你抽烟喝酒是个人行为，凭什么让政府替你买单。”

　　但实际上，这些风险因素往往来自社会环境影响，通过有效的政策干预，减少风险因素的流行蔓延，应是政府之责。就此而言，中国政府的责任缺位是显而易见的。

　　仅以烟草使用为例，根据2010年全球成人烟草调查（GATS），中国在烟草生产和消费方面都是世界第一的超级大国，现有吸烟者3.01亿人，15岁以上人群吸烟率为28.1％，其中男性为52.9％，女性为2.4％。

　　中国是《世界卫生组织烟草控制框架公约》的缔约国，但作为履约内容之一的“控烟履约规划”却因为烟草业的干扰而迟迟无法推出，其主要原因为，烟草企业及烟草专卖局反对在规划中写入在卷烟包装上印刷图形警示的内容（相关报道见《财经》2012年第13期“控烟规划难产”）。国际经验显示，在卷烟包装上加印图形警示，对于减少烟草的使用效果明显。

　　据知情人士透露，卫生部已被迫做出让步，未来的“控烟履约规划”中，不会出现有关图形警示的内容。

　　2011年9月，第66届联合国大会召开“预防和控制非传染性疾病问题高级别会议”（下称联大会议），确立了慢性病防治由政府承担首要责任的原则。以此为契机，《中国慢性病防治工作规划（2012－2015年）》（下称《慢性病防治规划》）于2012年5月由15部委联合推出。

　　实际上，《慢性病防治规划》早在八年前就已基本完成，“我们当时做了好多稿，但就是迟迟出不来。”曾主持《慢性病防治规划》撰写的中国疾病预防控制中心前副主任杨功焕说，“今年能出来，绝对是跟联大会议有关。” 但是，已经迟到的《慢性病防治规划》不得不把原定期限的2011年至2015年，调整成2012年至2015年，实施期限就此缩短为三年半。

　　体系不整

　　省、地市、区县三级疾控中心中，专职慢性病防控在岗人员占疾控中心在岗人员的比例只有2.3％、1.8％、2％。

　　严峻现实之下，被各方寄予厚望的《慢性病防治规划》不得不面临“体系不健全，能力不足”和“工作机制尚未建立，难协调”的难题。

　　按照中国当前的慢性病防控体系结构，纵向上大致按行政级别分为四个层级：国家级、省级、地市级、区县级；横向上则有卫生行政部门、疾控系统、专病防治机构和医疗机构四个条线。

　　处于整个体系顶点的是卫生部，其对各省级卫生厅（局）、中国疾控中心、国家癌症中心、国家心血管病中心进行行政管理。在卫生部内部，有多个涉及慢性病防控行政管理的司局，直接管理慢性病防控的司局至少包括：疾控局和妇幼保健与社区卫生司。

　　中国疾控中心、国家癌症中心、国家心血管病中心都是卫生部的直属机构，分别对下游的疾控机构和专病防治机构进行技术指导。

　　早在2009年，中央机构编制委员会办公室即批复成立了国家癌症中心和国家心血管病中心，卫生部也在2011年发布了两机构成立的通知。但是迄今为止，两大中心都尚未确立独立法人身份，并没有展开实质运转。

　　由中央层面向下至省级，同样是由卫生厅（局）进行行政管理，其内部机构设置与卫生部大致相同。

　　在技术机构中，疾控系统的结构最为完整，上至中央，下至区县，皆设有疾控中心。然而，具体到专职慢性病防控机构，情况则参差不齐。根据《全国慢性病预防控制能力调查（2009年）》的数据，只有47.7％和21.8％地市级和区县级疾控机构设有慢性病防控科（所）。

　　机构不健全的另一面，则是经费没有保证。据统计，只有54.9％的地市级和34％区县级疾控中心有慢性病工作经费。即使是那些拥有经费的地方，其慢性病防控经费占疾控中心总经费一般不超过3％。

　　此外，疾控系统中的慢性病防控人员数量与实际需求相差甚远。《慢性病防治规划》中要求，“慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5％以上。”但当前，省、地市、区县三级疾控中心中，专职慢性病防控在岗人员占疾控中心在岗人员的比例只有2.3％、1.8％、2％。

　　在疾控系统之外，对应于国家癌症中心和国家心血管病中心的是被称为“五大防办”的专病防治机构，通常针对五种主要的慢性病（心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、精神障碍、口腔疾病）设立。按照卫生部对慢性病防控体系架构的设想，各级专病机构的职能主要是对本级的医院进行技术协调，对下级专病机构进行技术指导，以弥补疾控系统在慢性病确诊和治疗方案确立等方面的临床能力不足。

　　然而，“五大防办”的机构设置并不整齐，在省一级，肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病只有不足一半的地区设立了专病机构；在地市一级，这一比例仅为10％－15％，在区县一级，此类机构几乎仍是空白。

　　机制未立

　　慢性病并非单一因素造成，因此，防治时也要多渠道、多手段、多策略

　　慢性病防控涉及的多个部门，条块分割，彼此既无隶属关系，也无利益协调机制，往往各自为政，形不成合力，甚至相互牵制掣肘。

　　在卫生系统内部，慢性病防控所涉及的疾控、医院和基层卫生医疗机构分属不同的司局，彼此之间信息难以共享，亦缺乏协作机制。行政部门如此，专业技术机构同样如此，新成立的癌症中心和心血管病中心等专病机构，与各级疾控中心之间也存在职责边界不清的问题。

　　“系统内也确实应该加强协调。慢性病的特点决定了需要防治结合，单依靠疾控系统或大医院，或基层卫生服务中心，都完不成任务。”卫生部疾控局副局长孔灵芝表示。

　　中国疾控中心慢性病社区处处长施小明透露，卫生部委托中国疾控中心做的“全国慢性病防控体系和工作机制的研究”的报告已经完成，下半年将提交给卫生部。

　　《财经》记者获悉，相关协调机制的研究报告，目前已经递交国务院医改办。

　　慢性病致病因素的复杂性，也决定了单靠卫生部门难以完成任务。

　　“慢性病并非单一因素造成，而是包括遗传、生物学、 社会学、行为学等多因素造成。正因此，防治的时候要多渠道、多手段、多策略。”上海市疾控中心主任吴凡说。

　　实际上，此前有限的干预政策多由卫生部门独立展开，往往难以见效。比如，因为高盐、高脂肪、高糖的饮食结构，可导致高血压等心血管疾病的发生。2007年，卫生部、全国爱国卫生运动委员会和中国疾控中心在全国发起全民健康生活方式行动。通过向市民发放油壶、盐勺，呼吁居民在饮食中减盐、少油。但这项仅依靠卫生系统发起的“全民干预”，效果不佳。

　　世界银行高级卫生专家王世勇认为，针对个人的生活行为干预模式属于二级预防，虽可防止患者的病情进一步恶化，但“公共卫生的理念是改变环境，再关注到人群，然后是个人。比如，如果制定相关标准、规则，对所有的食物半成品的食盐含量定上限，效果要好于发放盐勺”。

　　在王世勇看来， “相较于二级预防，一级预防的成本效益更好，即对未患病人群进行干预，排除有可能致病的风险因素，这样可以避免医疗支出，减轻医疗负担。”

　　《慢性病防治规划》中一定程度上体现出一级预防的思路。比如，在科学指导合理膳食方面，《慢性病防治规划》指出，农业部门需调整和改善食物生产结构；工业和信息化部则推动实施食品营养标签；商务部倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜。

　　但是，在科学指导合理膳食之外，《慢性病防治规划》没有再清晰界定其他部委职责。“除了卫生部门，其他部门应该做什么，应该有一个清单。”王世勇说。

　　为了加强跨部门合作，卫生部一度寻求建立部际联席会议制度。据李立明透露：“我们过去在‘两会’上提过，希望成立一个‘国家健康促进委员会’，但是中央觉得这样的小组太多了。”最终，这一个想法未予以通过。

　　这一在中央层面未获解决的问题，却在地方有所尝试。

　　比如，杭州市成立了建设健康城市领导小组，成员由全市56个部门和单位的主要负责人组成，分管副市长任领导小组办公室主任。领导小组通过制定整体行动计划，明确各部门职责，并成立七个专项组。

　　每年年初，杭州市通过市、县（区）两级政府签订目标任务书的形式，将包括慢性病防治在内的一系列涉及卫生的任务下达给基层，各个部门和单位再将任务分解至科室及至个人。

　　基层失守

　　中国基层医疗卫生机构根本无力承担“守门人”的职责

　　进行社区居民行为干预和慢性病管理，正是防控慢性病的另一个关键环节。

　　这方面，英国经验可供借鉴。英国的全科医生独立开业或者以合伙制形式执业，充当国民健康“守门人”。其运作模式为，全科医生与个人签约，负责后者的健康管理，其中包括：孕期或哺乳期妇女医疗护理服务、酒精和药物滥用救护、肥胖症救治、戒烟救助、儿童公共健康服务等，费用则由初级卫生保健信托机构支付。

　　而在没有建立全科医生制度的中国，慢性病防控的具体工作汇聚于基层医疗卫生机构，包括城市中的社区卫生服务中心（站）和农村的乡镇卫生院和村卫生室。

　　2009年，新医改启动后，强调完善基层医疗卫生服务体系的公共卫生服务功能。由此，基层卫生机构需担负起慢性病高风险人群发现、建档（健康档案）和随访、生活方式干预、患者管理、健康教育等种种慢性病相关的公共卫生任务。

　　北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心慢性病科科长刘涛就承担了这样的工作，他平均每周两次对辖区内人群开展慢性病教育讲座。另外，刘涛的职责还包括高危人群发现，以及慢性病管理等。

　　刘涛所在的八里庄社区卫生服务中心于2007年介入慢性病防控，“当时是中央转移地方慢性病防控项目，从医院下移到社区卫生服务中心，转型就是这样开始的。”该中心主任程淑艳介绍，转型后，社区医生的工作重点开始从诊疗向健康管理转型，“原先我们面对的主要是患病的人，现在面对的是整个社区的人群健康管理。”

　　然而，中国的公共资源按照行政级别配置的痼疾，在慢性病防治领域再次被放大：纵向，基层卫生机构位于医疗卫生系统的最底层，历来在人、财、技术和设备等方面投入不足；横向，中心城市的基层机构拥有的资源，远远多于行政级别较低的地区。

　　这种资源配置方式，是基层医疗卫生机构薄弱的制度性原因，亦直接导致了基层服务能力不足。

　　以八里庄社区为例，其辖区拥有9000名常住人口。与此相比，包括刘涛在内的公共卫生专项小组只有8个人，平均算下来，他们每个人要负责1100多人的健康管理，同时，还要承担传染病在内的其他公共卫生项目，往往捉襟见肘。

　　基层医疗卫生机构作为中国慢性病防控的主体，其人员缺乏是一个普遍现象，亦从另一个侧面反映出防控体系的不完整。

　　浙江省杭州市米市巷街道社区卫生服务中心（下称米市巷中心），位于2011年获批“国家慢性病综合防控示范区”的拱墅区，即便如此，它仍无法招到足够的专业人才。

　　对于社区卫生服务中心来说，它们最想要的是来自二级医院，并有一定经验的医生，但即使要求不高，它们的招人计划也往往难以如愿。“最需要的放射、B超等技术性岗位最不好招人。”米市巷中心主任杨佳琦说。

　　现实无法回避，相较于综合医院和专科医院，在基层医疗卫生机构工作，职业发展前景和收入待遇上皆处于劣势。

　　程淑艳表示，“近几年政府越来越重视社区卫生，投入资金也逐渐加大，但是全都投到硬件上了。” 她所在的北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心，从年初至今，已经有四名医生离职。

　　新医改强调“公益性”改革路径，在基层卫生机构普遍实行 “收支两条线”和“绩效工资”改革。但在实际上，这些做法并不能调动起基层人员的积极性。例如，杭州市闸弄口街道社区卫生服务中心的一位业务骨干，年收入7万－8万元。其中，基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例为6∶4，他与一名普通同事的月收入最多也不过相差2000元左右。

　　反观英国于上世纪40年代开始建立的国民健康服务体系，则较好地调动了全科医生的积极性。按照相关的制度设计，国民健康服务体系的70％－80％的医疗预算，是按照全科医生与居民签订的合同拨付，相关的费用拨付不是按照病人数量，而是依照居民数量。医疗费用一旦发生结余，便可归医生所有，这就激励基层医生尽力做好预防，以控制医疗费用，力图产生更多结余。全科医生在充当健康的“守门人”同时，也在客观上扮演了医疗费用的“守门人”角色。

　　而在中国，激励机制的缺乏，进一步使得中国基层医疗卫生机构陷入困境，无力承担“守门人”职责。

　　在这种情况下，许多慢性病高危人群和患者放弃近在身边的基层卫生机构。有调查显示，目前基层医疗卫生机构的服务人口中，有80％－85％以上都是60岁以上的老人，大部分35岁-50岁的人，都选择大医院，而他们，正是需要慢性病预防的重要人群。