作者：蔡海清江西省医疗保障局待遇保障处处长

2009年，中共中央国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着我国新一轮医改正式启动。一晃十年过去，医改尽管取得了不少成效，但改革的成效并没有转化为老百姓最直接的切身感受，高等级医院人满为患、基层医疗机构业务萎缩的局面依然，看病难、看病贵问题并没有得到有效缓解。

医改困境的原因分析

医改目前所面临的困境，究其原因：

一是宏观上总量供给不足。长期以来，卫生主管部门对医疗服务实行严格的行政管制，并通过行政手段进行资源分配，形成事实上的行政垄断。行政管制与市场垄断造成医疗服务领域开放严重不足，社会办医遇到诸多障碍，由于无法形成竞争充分的医疗服务供给格局，导致医疗宏观供给严重不足。

二是中观上医疗资源错配。在迄今未改的行政等级制下，高等级医院的医生可以获得更体面的收入、更高的社会地位和更多的提升机会，而基层医生面临的发展平台、成长空间、薪酬待遇等方面的窘境，导致优秀医生被越来越多地虹吸到高等级医院，不断向高等级医院集聚。而随着经济社会发展、民众收入提高、全民医保的实现和待遇的提升，患者到高等级医院就医的倾向不断强化，原本通过医疗服务价格差异调整患者就医去向的方式逐步失灵，也进一步加剧了患者向高等级医院集聚的趋势，导致医疗费用向高等级医院汇聚并不断上涨。

三是微观上医疗价格扭曲。长期以来，医疗技术服务价格实行行政定价，无法通过市场建立合理的价格形成机制，价格被严重扭曲。而在公立医院行政垄断的格局下，公立医院要想正常运行并不断取得发展，就必然会通过其寡头垄断地位谋取垄断收益，客观上推升了医疗费用的不断上涨。

医改思路与实施路径

医改改到今天，似乎有点改不动的味道，问题到底出在哪里？我个人认为，主要是用错了力，着力点总是在“公立医院”这个存量的改革上面转圈圈，老是想着如何落实公立医院的法人治理权、用人自主权、薪酬分配自主权，等等。上面说的这些，要不要改？要改，而且必须改，但绝不是医改的全部，也不应是医改首先发力的地方。

医院的产生距今也才三百多年的历史，它其实是为了适应医学技术发展、降低交易成本的产物。首先，随着西方医学技术发展和医学分工高度细化，给患者带来了选择困难，而专科齐备的医院，实际上是撮合供需的市场，可以降低交易成本。

其次，由于医疗行业具有极其明显的信息高度不对称的特征，而医院这一商业模式，实际上是市场自发纠正信息不对称的机制，由医院以其信誉来为医生的水平背书，从而降低患者的信息搜寻成本。

第三，由于现代医学越来越依赖于昂贵的医疗设备，医生个人无法负担，医院的存在，使医生们可以共享设施，提高使用率，摊薄成本。

由此可见，“医院”这一组织形式本身就是顺应时代需要而生，客观上达到了降低患者诊疗成本的效果，虽然说“医院”这一组织架构形成了“中心化”的处理模式，与互联网医疗“去中心化”的要求相冲突，但我们不能因此就将目前我国存在的看病难看病贵问题归因于医院这种组织形式本身。我国目前存在的问题，具有十分鲜明的中国特色。

在公立医院的婆婆扭扭捏捏不愿放权的时候，在社会办医还有诸多限制、尚未形成气候的当下，在医生执业还要限定行医区域的现在，如果改革的着力点主要放在公立医院的改革上面，改革多出来的人财物等资源就面临着一个无处安放的窘境，稍有不慎，就可能引发社会不稳、民心不安，这是一种典型的存量改革思维。存量改革为什么难？难就难在它是一种基于当下利益既定格局下的再调整，是零和博弈，必然会受到利益受损方的极力阻挠。

因此，改革初期我们更多的是要在增量改革上做文章、想办法，尽量少去动既得利益集团的奶酪，下力气做大增量。增量做大了，再动存量，存量改革多出来的人财物就有了一个吸纳的地方。增量改革说到底是一种帕累托改进的过程，多数人都会因此受益，改革的阻力会少得多，推进过程也会顺利得多。

医改的目的是什么？说到底是为了缓解老百姓看病难看病贵的问题。医改的本质是调整优化医疗卫生资源配置方式。

在医疗资源总量供给不足、资源配置失衡、公立医院改革相对滞后的情况下，改革的突破口自然是放宽社会办医的准入门槛，让更多的民营医疗机构参与市场竞争，做大医疗资源总量。而这其中需要完善的关键政策就是进一步完善区域卫生规划，放宽对民营医院的准入限制。

其次是在建立规制的前提下，发展互联网医疗，利用互联网手段，把优质医疗资源下沉，从而提升医疗资源的供给能力。但它的发展在目前遇到了诸多困境，因为互联网医疗具有“扁平化”和“去中心化”的特质、是任意两点可以相连，而实体医院恰恰是“中心化”的，从这一点上来说，互联网医疗本身就是对传统医院的反动，它一出现就扮演着传统医院搅局者和反判者的角色，自然会遭遇传统势力的对抗；再加上老百姓对新生事物的接受和适应有一个漫长的过程，因此互联网医疗在目前发展缓慢、步履维艰也在情理之中。

但这并不意味在当下的态势下，互联网医疗就无所作为，起码它可以从如下几个方面寻找突破：

一是从初级诊疗切入，沉下心来举办民营诊所，并不断推广“互联网+诊所”模式，嫁接诊后随访和慢病管理，为基层医生提高业务量、积累诊疗经验、提升业务水平、增加业务收入。

二是全面推广实施远程诊疗。利用医疗专家的碎片化时间来实现其优质资源下沉以及培训基层医生临床诊治能力的目的。三是利用医疗诊断决策辅助系统，提高基层医生的医疗服务水平和医疗服务效率。

第三，在上述两项工作推进到一定程度的同时，就可以全面推开公立医院市场化改革，真正实现公立医院的法人治理、用人自主和薪酬分配自主以及医务人员的自由执业，最终形成一个竞争比较充分的医疗服务市场。

最后的一点是从未来发展的角度，着力推行智慧医疗。目前互联网大佬BAT以及深圳、杭州等部分经济发达城市正在着手试行5G与AI赋能医疗的工作，我对此比较乐观。因为，一个完整的诊疗过程都是由诊断和治疗两个部分组成。疾病诊断明确之后，治疗过程按照临床路径是可以标准化、规范化和流程化的，也就是说它是可以智能化的，智慧医疗可以大有作为。再来说说诊断。大家都有这个体验，到医院去看病，医生其实也是依据各种检验结果、医学影像来进行基于专业经验的医学判断（中医主要是依据临床经验的望问闻切），说到底就是医生基于个人在脑子里建立的医学大数据库（包括知识库和规则库）、根据外面传递的就医者的身体信息而作出的疾病原因判断。如果我们基于这一理念和现有的医学知识，建立一个医疗大数据分析平台，由人工智能基于算法规则来完成对患者的诊断，是不是可行？

我个人认为社会发展到现在，已经没有了技术上的障碍，绝大多数疾病诊断可以由人工智能完成。在这方面，机器可能更具优势，人有精力不济、情绪波动、注意力分散的时候，从而影响对疾病的判断。但机器不会，机器出错的概率比人要少得多，对于疾病的诊断要客观准确得多，诊断成本也要低廉得多。现在的关键问题是如何提高患者的就医体验及对人工智能医疗的认同和信赖问题。

而对少数疑难杂症的诊断是机器基于既有的知识库无法做出正确判断的。这就需要专家开展专门的研究，得出正确的结论，这就是专家的价值。

医保发力助推医改

医保作为参保人员医疗服务团购者角色，在已实现全民医保的情况下，在整个医疗服务市场上无疑具有较大的话语权，甚至可以影响医疗服务的供给方式，也就是说医保在医改当中可以发挥较大作用。

医保在医改中到底应该如何发挥作用？基于上面的分析，我个人认为可以从如下三个方面着手：

一是在定点医疗机构协议管理上公平公正。民营医疗机构只要取得了执业许可证并具备开业条件，在医保定点医疗机构的选择、管理、基金支付与结算等方面与公立医疗机构同等对待、一视同仁，从而助推社会办医发展。

二是不断完善医保支付方式。全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，特别是着力推进按疾病诊断相关分组（DRGs）的付费方式，积极探索互联网医疗的医保支付方式和基金结算办法，助推互联网医疗发展，撬动医改向纵深发展，倒逼医疗卫生体制改革。

三是推动建立市场主导的医药服务价格市场形成机制。目前，由于整个医疗技术服务价格严重扭曲，一定程度上抑制了医务人员的工作积极性和社会资本参与医疗建设的积极性。医保部门作为医疗服务价格的重要付费方，按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，小步快走不停步，通过不断完善阳光招标采购政策、加强协议管理、规范诊疗行为等手段，着力培育药品、耗材、检查检验的市场价格形成机制，降低虚高的药品、耗材、检查检验价格，为医疗技术服务价格的调整腾出空间。同时，调整优化并不断扩大医疗服务价格项目，扶持重点发展的医疗技术，逐步理顺医疗服务比价关系，提高医院技术劳务收入占比。